Стоногин С.В., Дворовенко Е.В., Тахтаганов Ш.Э., Бойцов В.П., Васильева О.Ю., Катасонова Л.П.

Тушинская детская городская больница, Москва, Россия.

	Стоногин Сергей Васильевич – хирург инфекционного корпуса Тушинской детской городской больницы, кандидат медицинских наук
	Дворовенко Евгений Викторович – заведующий отделением экстренной хирургии Тушинской детской городской больницы, хирург высшей категории
Тахтаганов Шамиль Энверович – старший ординатор отделения экстренной хирургии Тушинской детской городской больницы, хирург высшей категории
	Бойцов Владимир Петрович – заведующий 19-м инфекционным отделением Тушинской детской городской больницы, кандидат медицинских наук, врач высшей категории
Васильева Ольга Юрьевна – врач отделения лучевой диагностики Тушинской детской городской больницы.
Катасонова Любовь Петровна – заведующая патологоанатомическим отделением Тушинской детской городской больницы, врач высшей категории.

Актуальность. В настоящее время встречаются диагностические ошибки при выявлении кишечной инвагинации у детей, связанные с тем, что патология эта часто проявляется сходными с другими, особенно инфекционными заболеваниями симптомами или же развивается на фоне острого инфекционного процесса, поражающего тонкий и толстый кишечник. Поздняя диагностика кишечной инвагинации у детей чревата развитием тяжелых осложнений, в связи с чем необходимо использование всех необходимых диагностических методов раннего выявления ее уже в приемном отделении стационара.

Целью работы является разбор дифференциальных диагностических признаков кишечной инвагинации и острого инфекционного энтероколита на примере истории болезни 11-месячного мальчика, находившегося на лечении в ТДГБ со 2.04.2002 по 12.04.2002.

Диагностика инвагинации кишечника в ранние сроки, своевременное устранение ее, терапия, направленная на устранение неблагоприятного фона, на котором развивается данная патология, позволяет избежать оперативного вмешательства, избежать развития серьезных осложнений, которые развиваются в более поздние сроки. Необходимо обратить внимание молодых родителей и педиатров на необходимость раннего обследования детей с подозрением на наличие у них инвагинации. Безопаснее и качественнее это обследование будет проведено в многопрофильном стационаре с наличием экстренной хирургической службы.

Окончательный диагноз, установленный мальчику М. 11 месяцев – илеоцекальная инвагинация, острый инфекционный гастроэнтерит средней степени тяжести, мезаденит, анемия I степени, пиелэктазия слева.

Мальчик поступил в соматическое приемное отделение ТДГБ 2.04.2002 в 13-50 с жалобамина многократную рвоту, разжиженный стул с кровью.

Anamnesis morbi: со слов мамы ребенка она накормила ребенка гороховым супом 29.03.2002, после чего заметила 29.03.2002 снижение аппетита, появление четырехкратно жидкого стула с зеленью, слизью и прожилками крови. 1.04.2002 началась многократная рвота. Мать вызывала бригаду скорой медицинской помощи, сотрудники которой предложили госпитализировать ребенка. Однако мать отказалась от госпитализации, и ребенку назначили амбулаторно per os регидрон, смекту, фуразолидон, но улучшения при лечении не было отмечено.

Дополнительный анамнез: ребенок от 2 беременности, протекавшей физиологически. Роды были вторые, физиологические. Закричал сразу. При рождении вес 3400 г, рост – 52см. К груди приложен на 1 сутки, сосал активно. Пуповина отпала на 1 сутки. Из роддома выписан на 3 сутки. Период новорожденности у ребенка протекал без особенностей. Раннее развитие по возрасту. Естественное вскармливание до 11 месяцев. Прикорм введен с 4 месяцев. Перенесенные заболевания: редкие ОРВИ. Прививки по возрасту. Аллергоанамнез не отягощен. Генетический анамнез: со слов мамы ребенка в роду отмечались частые случаи мочекаменной болезни.

Рисунок 1. Ультразвуковое исследование больного М. 11 месяцев с илеоцекальной инвагинацией. При поперечном сканировании определяется симптом "мишени" (округлая слоистая структура).

Рисунок 2. Ультразвуковое исследование больного М. 11 месяцев с илеоцекальной инвагинацией. При продольном сканировании определяется симптом "бутерброда" (продольно вытянутая слоистая структура).

Status praesens: при осмотре 2.IV.2002 в 15-10 ребенок беспокоен, плачет. Кожные покровы бледноваты. ЧДД 30 в 1 минуту. ЧСС 137 в 1 минуту. Живот при пальпации вздут. При пальпации живота ребенок очень беспокоен. При исследовании per rectum обнаружено обильное количество жидкой крови темного цвета. После осмотра у ребенка была заподозрена инвагинация кишечника, и он был отправлен на экстренное ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Экстренное ультразвуковое исследование органов брюшной полости (2.IV.2002 15-35) – размеры печени нормальные, усилен сосудистый рисунок. Поджелудочная железа не изменена. Почки: левая 61 на 30 мм, правая 58 на 28 мм. В верхних отделах правого латерального канала определяется аперистальтическая структура, имеющая при поперечном сканировании вид "мишени" диаметром 37 мм (Рис 1).

При продольном сканировании - слоистая структура из-за выраженной отечности стенок кишки (вид "бутерброда") (Рис 2).

В составе инвагината определяются также увеличенные лимфатические узлы, небольшое количество свободной жидкости в правом латеральном канале. Заключение:эхографические признаки кишечной инвагинации.

После проведения УЗИ больной был госпитализирован в отделение общей реанимации для дальнейшего лечения.

Больному была проведена премедикация: Sol. Atropini 0,1% - 0,1ml, Sol. Dimedroli 1%-0,2ml, катетеризирована подключичная вена и выполнена пресакральная блокада 0,25% раствором новокаина 20,0ml. После указанной выше подготовки больной был взят на пневмоирригоскопию в 17-00, во время проведения которой головка инвагината была опущена в правую подвздошную область. Далее головку инвагината не удалось опустить, и было решено больного оперировать в экстренном порядке.

17.35 – 17.55 операция – дезинвагинация, аппендэктомия. Под интубационным наркозом разрез в правой подвздошной области. Выявлено незначительное количество серозно-геморрагического выпота. В правой подвздошной области обнаружен тонкотолстокишечный инвагинат. Брыжейка тонкой кишки была новокаинизирована 0,25% раствором новокаина 10,0ml, после чего инвагинат был расправлен методом осторожного выдаивания. Во время осмотра тонкая и толстая кишка, вовлеченные в инвагинат жизнеспособны. Тонкая кишка на протяжении 20 см гиперемирована, отечна, с кровоизлияниями в субсерозный слой, стенка ее инфильтрирована. Перистальтика сохранна. Сосуды пульсируют. Слепая кишка и восходящая ободочная кишка на протяжении 10 см отечны, инфильтрированы, с единичными субсерозными кровоизлияниями. При ревизии в брыжейке тонкой кишки было обнаружено множество увеличенных лимфатических узлов диаметром до 15 мм. Два лимфатических узла были взяты для гистологического исследования. Другой патологии при ревизии не было обнаружено. Выпот из брюшной полости был аспирирован. Рана ушита послойно. Асептическая повязка на послеоперационную рану.

Интраоперационный диагноз: илеоцекальная инвагинация, мезаденит.

После операции больной был переведен в отделение реанимации, где проводилась инфузионная, гемостатическая, антибактериальная, ангиотропная, симптоматическая терапия. Больному вводились следующие препараты: 10% раствор глюкозы, 4% раствор хлорида калия, 25% раствор сульфата магния, 20% раствор ГОМК, пентоксифиллин, аскорбиновая кислота, этамзилат, церукал, убретид, цефазолин, гентамицин.

Состояние больного улучшилось и стабилизировалось. Жалоб не было. Гемодинамических и дыхательных нарушений в отделении реанимации во время терапии не отмечалось. Живот при пальпации был мягкий, инфильтратов не обнаружено. Стул был получен визуально нормальный. Диурез адекватный проводимой инфузионной терапии. Температура 36.60С. 3.IV.2002 больной был переведен в 19 отделение для дальнейшего лечения.

В 19-м отделении ребенку назначили per os: гентамицин по 30mg 3 раза в день, линекс по 1 капсуле 3 раза в день, растворяя в порциях еды или питья. Также ребенку был назначен антибактериальный препарат из группы цефалоспоринов I поколения цефазолин по 300mg 3 раза внутривенно. 4.IV.2002 температура 370С, в остальные дни - 36.60С. 4.IV.2002 и 5.IV.2002 отмечался разжиженный стул без примеси крови, затем стул нормализовался. Аппетит был хороший все дни. Ребенок был активный. Сон не нарушен.

Контрольное плановое УЗИ брюшной полости 8.IV.2002.

Печень: правая доля 95 мм, левая доля 49 мм, первый сегмент 11 мм, увеличена, усилен сосудистый рисунок. Усилен сосудистый рисунок селезенки. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Почки: правая 66 на 28 мм, левая 68 на 27 мм. Размеры почек немного больше возрастной нормы. Чашечно-лоханочная справа 3 мм, слева 9 мм. Мочеточник в верхней трети слева 4 мм. Чашечка верхнего сегмента 4 мм. Стенки ЧЛС значительно уплотнены.

Заключение: пиелэктазия слева.

Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты 9.IV.2002. В удовлетворительном состоянии больной был выписан домой 12.IV.2002 под амбулаторное наблюдение хирурга, педиатра, гастроэнтеролога, нефролога с рекомендациями повторять в динамике УЗИ брюшной полости и почек, контролировать анал